O quarto pilar da Medicina Baseada em Evidências

 

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Uma prática baseada em evidências, isoladamente, não é garantia de boa prática profissional.

 

“Mas essa sua conduta tem evidência?”. Se você pratica atividade assistencial em saúde, possivelmente já escutou esse questionamento, sobretudo se você está inserido no meio acadêmico. Agora responda: você já refletiu de forma aprofundada a respeito da maneira com que uma decisão pode impactar diferentes esferas da rotina do paciente?

 

Desde a segunda metade do século passado, quando o conceito de Medicina Baseada em Evidências começou a ganhar força, sempre buscamos justificar nossas condutas com a melhor evidência disponível – aqui preste atenção na palavra “disponível”, pois esse é um conceito importante, que abordaremos em seguida. Em diversas ocasiões, o que julgamos ser a melhor decisão a ser tomada para um determinado paciente talvez não seja de fato o que mais o beneficiará, seja por motivos culturais, seja por motivos pessoais. Não estamos aqui para convencê-lo a respeito das nossas convicções, mas sim para fazê-lo questionar a si mesmo sobre a utilidade da Medicina Baseada em Evidências.

 

A frase seguinte pode ser impactante, porém deve ser dita: a melhor evidência disponível, isoladamente, não é garantia de uma boa prática médica. Ela certamente é uma das bases da boa medicina se aliada a outros fatores, os quais serão entendidos ainda neste texto. Para apresentar os pilares da boa prática médica, gostaríamos de apresentar brevemente uma situação fictícia.

 

Imagine uma paciente idosa com sialolitíase (cálculo em uma glândula salivar) e com uma história de dor torácica que está em investigação. O cálculo tem indicação de remoção, e o caso se encaixa nos critérios para que seja usada a técnica de sialoendoscopia. Entretanto, o serviço que a paciente está utilizando não dispõe dessa tecnologia. Outro ponto: a paciente demonstra extrema preocupação com as dores no peito que vem apresentando e não deseja realizar a retirada do cálculo no momento.

 

Todo caso clínico exige uma conduta adequada. Assim, precisamos ter bases sólidas que norteiem nossa decisão. Os três pilares clássicos da Medicina Baseada em Evidências, conforme apresentados por David Sackett em 1996, são o uso da melhor evidência disponível, o desejo do paciente e o julgamento clínico.

 

  1. O uso da melhor evidência disponível

 

Fazer uso da evidência científica mais robusta a respeito do tema em questão. Lembra da ênfase dada à palavra “disponível” no início deste texto? Ela é essencial. Não se deve exigir a evidência padrão-ouro para a tomada de decisão, mas sim a que está disponível na literatura até o presente momento, ou seja, a que mais se aproxima do padrão-ouro.

 

  1. O desejo do paciente

 

Isso também é referido na literatura como “valores e preferências do paciente”. O que o paciente deseja e o que o deixará confortável no que diz respeito não apenas à sua saúde física, mas também à mental, social e espiritual deve ser respeitado em toda relação médico-paciente.

 

  1. A experiência e o julgamento clínicos

 

O julgamento do profissional assistente sobre a probabilidade de doença, sobre o balanço risco-benefício entre tratar e não tratar e sobre questões sócio-culturais que envolvam o diagnóstico ou o tratamento devem ser considerados na tomada de decisão. Mesmo as intervenções mais eficazes oferecem riscos e podem provocar eventos adversos. A probabilidade de doença, no julgamento do médico, compensa os riscos do tratamento? E ainda: não adianta prescrever um tratamento com a melhor base de evidência se as práticas culturais do meio em que o paciente vive tendem a fazer com que ele não utilize o tratamento.

 

Gostaríamos, neste momento, de acrescentar o quarto pilar da MBE, fundamental em qualquer prática médica e essencial quando se deseja oferecer o melhor tratamento ao paciente:

 

  1. Restrições às escolhas diagnósticas e terapêuticas em razão da escassez de recursos locais

 

Além dos 3 pilares clássicos da MBE, pode-se dizer que existe mais um pilar, que se aplica a contextos em que há escassez de recursos de saúde. Isso acontece, em menor ou maior grau, em todos os países, mas principalmente no mundo em desenvolvimento, como o Brasil. A existência de profissionais e de equipamentos com tecnologia apropriada para a realização de determinado procedimento é fundamental para o sucesso do tratamento. No entanto, em locais com escassez desses recursos, escolhas contra-intuitivas podem ter de ser feitas. Isso significa escolher uma opção terapêutica que, segundo a base da “melhor evidência disponível”, não seria a melhor escolha. Alguns exemplos: oferecer a segunda ou a terceira opção de antimicrobiano; ou a realização de procedimentos mais antigos (como cirurgias abertas quando uma videolaparoscopia poderia ser realizada).

 

Voltemos ao caso. Teoricamente, qual tratamento a paciente deveria receber? Sialoendoscopia o mais brevemente possível (procedimento eletivo). Por que não recebeu? Não havia recursos tecnológicos nem profissionais treinados para a sua realização, e a paciente não estava confortável física nem psicologicamente para realizar o tratamento. O que foi feito então? A paciente foi aconselhada a realizar uma submandibulectomia (retirada da glândula salivar) assim que estivesse em condições.

 

O leitor, atento, deve estar se questionando: “se é um caso fictício, como os autores sabem o que foi feito?”. Este é o momento de revelar a você que esse foi o resumo de um caso real e que serve perfeitamente para exemplificar como a medicina deve ser praticada, isto é, utilizando não somente a melhor evidência disponível, mas também o julgamento clínico, a existência de recursos técnicos e, sobretudo, respeitando os valores e preferências do paciente.

 

Texto escrito por Guilherme Camargo Winckler e André Ferreira Azeredo

 

Como citar esse texto: Winckler GC, Azeredo-da-Silva ALF. O quarto pilar da Medicina Baseada em Evidências. Outubro de 2016 In: https://ebmacademy.wordpress.com/

 

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